Vos coordonnées :

Nom :                                                                      prénom :

Rue :

Ville :                                                                       code postal :

Tel fixe :                                                                   mobile :

Mail :

Votre habitation :

Maison :                                                                     appartement :

Surface :                                                                     surface :

Surface jardin :                                                           Etage :

Clôturé ? oui               non                                          Ascenceur :

Hauteur du portail et de la cloture :

Vous et votre famille :

Votre tranche d’âge :

Etes-vous en activité :

Combien de personnes vivent à la maison :

Nombre d’enfants :                                                   Ages :

Si pas d’enfants, en avez-vous qui viennent en visite ? oui                         non

Si oui quels âges ?

Toute la famille est-elle d’accord pour cette adoption ? oui                        non

Les conditions de vie du chien/chat :

Avez-vous d’autres chiens/chats ? oui                    non

Si oui précisez race, âge, sexe et caractère :

Sont-ils stérilisés oui                                      non

Avez-vous d’autres animaux ? oui                non

Si oui, précisez race, âge :

Est-ce votre premier chien/chat ? oui                    non

Combien de temps (h) le chien/chat est susceptible de rester seul ?

Matin ?

Après-midi ?

Soir ?

Combien de jours par semaine ?

Rentrez-vous le midi ? oui                             non

Où sera le chien pendant votre absence ?

A-t-il accès au jardin pendant votre absence ? oui                           non

Où dormira le chien/chat la nuit ?

Qui sortira et soignera l’animal ?

Combien de promenades par jour ? durée totale ?

Qu’attendez-vous du chien/chat que vous allez adopter ? Vos priorités :

Entente enfants

Entente chiens

Entente chats

Joueur et dynamique

Calme

Accepte de rester seul

Propre

Sociable avec les inconnus

Habitué à la ville

Tranquille en voiture

Autres :

Pourquoi voulez-vous adopter un chien/chat ?

Vos projets :

Avez-vous l’intention de changer vos horaires ? oui                        non

Avez-vous l’intention de déménager ? oui                                       non

Si oui précisez :

Si vous partez en vacances quelle solution avez- vous prévue ?

Acceptez-vous que nous fassions le suivi du chien/chat ? oui                 non

Acceptez-vous de nous prévenir en priorité si soucis ? oui              non

Fait par :

Le :